Author: pyuv
Last saved by: User
Company: ФГУП ГРЧЦ

В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций
по Хабаровскому краю, Сахалинской области и 
Еврейской автономной области

Исходящий № | |
Дата заполнения заявления | |

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)

1.

Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица)

2. | Почтовый адрес |
3. | Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
4. | Код города, номер телефона |
5. | Код города, номер факса |

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)

7.

Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)

8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
9. | Название судна |
10. | Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
11. | Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
12. | Серия и № свидетельства о праве собственности на судно |
13. | Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |

14.

Заявляемый срок действия разрешения на судовую радиостанцию

собственник судна - не более 10 лет;
ходовые испытания, перегон судна – не более 1 года;
в других случаях - срок не должен превышать срок действия договора аренды, бербоут-чартера договора и т.п.(но не более 10 лет)

15. | Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции |

19.

РЭС, исключаемые из разрешения
(в случае прекращения использования отдельных РЭС)

Тип РЭС

Количество РЭС

Просим продлить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях

Приложение:

1. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
2.  Копии документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договора аренды судна, бербоут-чартера договора, судового билета) или в случае перегона судна в Российскую Федерацию - договора купли-продажи.
3.   Платежный документ  (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.

Руководитель*

                              М.П.

__________________
(подпись)

____________________
(инициалы, фамилия)

*   В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица